1. Nota introdutória a propósito de alguns dados recentes

Após a queda do muro de Berlim em 1989 e do desmembramento da União Soviética em 1991 saltaram à vista as elevadas taxas de suicídio daquelas repúblicas, depois países independentes, com destaque para a Lituânia, Rússia e Bielorrússia, com taxas anuais acima de 30. Seguiam-se, por ordem decrescente, países de leste e bálticos: Eslovénia, Hungria, Estónia, Ucrânia e Letónia com taxas anuais acima de 20. O primeiro país fora da Europa neste trágico ranking dos suicídios é o Japão, com uma taxa aproximada de 13 (In www.spsuicidologia.pt).

Portugal mantém uma taxa anual de suicídio aproximada de 10, ou seja, quase o dobro do que ocorreu na última década do Século XX. O ano de 2002 revelaria, no passado recente, a viragem para os dois dígitos da taxa de suicídio. Pela primeira vez as mulheres ultrapassaram os 200 suicídios e também pela primeira vez se atingiu a cifra de 60 suicídios em jovens, dos 15 aos 24 anos.

Apesar das taxas de suicídio em Portugal só ocasionalmente atingirem os dois dígitos nos últimos 50 anos (exs: 1967; 1984; 2002; 2003; 2004; 2007; 2008), o que desperta no nosso país alguma perplexidade é a marcada e persistente assimetria entre o Norte e o Sul, tão claramente evidenciada pelo sociólogo Eduardo de Freitas na década de 80. Ao Norte, taxas baixas, ao Sul, taxas elevadas, discrepância muito peculiar mesmo a nível internacional, para um país pequeno como Portugal. Por exemplo, a diferença entre o Baixo Alentejo e o Minho pode ser de 10 vezes mais. A linha que divide este “dualismo do desespero” é o paralelo que passa por Santarém, “fronteira” preferível ao rio Tejo de modo a incluir a Grande Lisboa. Convocados para uma explicação, psiquiatras e sociólogos parecem estar de acordo em relação ao que se passa no Alentejo: isolamento (mais que a desertificação, que também ocorre nas Beiras e Trás-os-Montes), população envelhecida (os jovens emigram para o estrangeiro ou para a região de Lisboa ou Algarve litoral), baixos níveis de instrução e escolaridade, baixa nupcialidade, divórcios, desemprego, pobreza, baixa religiosidade, desesperança, alcoolismo, depressão e personalidade melancólica (geneticamente marcadas ou mais susceptíveis a modelos de suicídio na família ou na comunidade), falta de apoios médico-sociais. Certamente não estando aqui incluídos todos os factores de risco, é de relevar ainda aspectos culturais retratáveis nestes comentários assaz comuns perante um suicida no Alentejo: “desistiu de viver”, “renunciou à vida”, “deixou de sofrer”. Um misto de resignação, fatalismo, e compreensão no seio das famílias.

O perfil do suicida em Portugal tem-se mantido ao longo dos anos: homem, com mais de 50 anos, a viver na Grande Lisboa, Alentejo ou Algarve, separado, divorciado ou viúvo, desempregado ou reformado, com escassos rendimentos, com baixos níveis de instrução, socialmente isolado, sem práticas religiosas, deprimido e alcoólico (com história de passado psiquiátrico), em comorbilidade com perturbação da personalidade, psicopatologia por vezes associada a doença crónica dolorosa ou incapacitante, com múltiplos problemas afectivos, com ideação de morte ou suicida prévias, incluindo tentativas de suicídio, que põe termo à vida por método violento como o enforcamento, arma de fogo, pesticidas, precipitação, afogamento, trucidação por comboio, na Primavera ou no Verão. Este padrão etário do suicídio em “curva ascendente”, em que as taxas aumentam com a idade, foi por nós evidenciado (Alte da Veiga & Saraiva, 2003) em contraste com outros três tipos de padrões europeus: “curva descendente” (taxas mais elevadas nos jovens; ex: Inglaterra), “curva convexa” (taxas com “pico” na meia-idade; ex: alguns países de Leste) e “curva uniforme” (taxas sensivelmente iguais ao longo do ciclo de vida; ex: países nórdicos).

A questão porque há mais suicídios na Primavera e no Verão, em Portugal, mais precisamente de Maio a Julho, permitiu-nos uma especulação. Do empirismo clínico conhecem-se as depressões do “rebentar da flor” e as do “cair da folha”, independentemente da sua gravidade. Enquanto no Outono o humor depressivo está em sintonia com a Natureza (triste por dentro, triste por fora), na Primavera o contraste é acentuado (triste por dentro, alegre por fora). E isso tornaria a dor psicológica mais intolerável (Saraiva, 2006, p.86).

2. Sugestões específicas para um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio

É consensual em todo o mundo científico da área da suicidologia que o suicídio é um fenómeno complexo e multideterminado por factores “dentro” e “fora” do indivíduo. Por isso, um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio deveria englobar um conjunto de medidas onde interviessem diversos protagonistas. Os papéis da sociedade civil, por exemplo através do voluntariado em Centros SOS, ainda que com apoios técnicos específicos, e o papel da religião, pelo apoio espiritual, seriam também essenciais.

Naturalmente que qualquer plano de prevenção do suicídio terá sempre como fontes inspiradoras o trabalho desenvolvido há longos anos por outros países, principalmente aqueles com maiores afinidades culturais. As suas experiências, os seus anseios, os seus fracassos. Uma proposta de intervenção possível consistiria em quatro níveis (Saraiva, 2006, p.241):

• Comunidade;
• Saúde;
• Escola;
• Política Social.

2.1. A nível da comunidade seria determinante uma regulação sobre a comunicação social em relação ao “como dar as notícias de suicídio”, de modo a não potenciar o fenómeno da imitação. A Organização Mundial de Saúde fornece mesmo algumas recomendações específicas nesse sentido (V. texto completo em www.spsuicidologia.pt) mas o que é muito frequente no nosso país é a exploração pelo lado sensacionalista dos casos de suicídio em vez da menção aos mecanismos de ajuda psicológica, psiquiátrica ou social para um qualquer indivíduo desesperado ou desesperançado. E, por incrível que pareça, lá surgem as notícias de primeira página nos jornais e nas revistas, com fotos explícitas, enquanto as TVs também não se coíbem de falar do assunto com imagens inadequadas em termos de prevenção do suicídio. Os casos recentes, em 2010, do guarda-redes alemão Enke e de Leandro, o rapaz da escola de Mirandela, são dois bons exemplos do que não deve ser feito. Outras situações mediáticas, como os suicídios do jornalista Miguel Ganhão Pereira da TVI (2000) e da cantora Cândida Branca-Flor (2001) revelaram a mesma insensatez da parte de alguns órgãos da comunicação social.

Um outro aspecto relevante seria a existência de uma legislação mais rígida sobre aquisição e armazenamento de pesticidas, que fosse efectivamente cumprida pelas inspecções regulares. Com avultadas coimas para os infractores. De facto, o suicídio por pesticidas em Portugal denota ainda um padrão terceiro-mundista, como acontece na Índia ou no Sri Lanka. É chocante saber-se que os pesticidas estão frequentemente “à mão de semear”, por vezes em dispensas próximas de alimentos, sem tempo para esbater quaisquer impulsos mais autodestrutivos. É necessária uma informação detalhada sobre estes perigos, pedagógica, principalmente sobre o potencial de letalidade de muitos destes tóxicos. Uma das vivências que mais amargura dá a um médico é saber que certos intoxicados vão morrer por fibrose pulmonar, por exemplo, ao fim de alguns dias, apesar do arrependimento pelo seu acto.

Também a restrição ao uso e porte de arma de fogo deveria ser muito mais rigorosa. Através de um rastreio cuidado, de testes médicos e psicológicos exigentes, por exemplo para descartar alcoolismo, bipolaridade, consumo de drogas, doenças da personalidade, debilidades mentais ou mesmo psicoses. Isto é válido também para a passagem da carta de caçador. É surpreendente o número de armas legais e ilegais, por suposição, que existirão em Portugal, ainda por cima num país que tem quase um milhão de alcoólicos, muitos deles depressivos. E todos sabemos desta perigosa associação entre arma de fogo, depressão e álcool. Mas ainda que seja de justiça referir que se nota actualmente uma maior mobilização para o cumprimento desses desígnios jamais se poderá esmorecer no exercício de uma política de exigência em relação às armas. Principalmente num país latino, como Portugal, muito arreigado ao estilo “deixa andar”, “depois logo se vê”. Ainda a respeito das armas convirá referir a preocupação governamental em implementar um plano de prevenção do suicídio nas forças de segurança, principalmente depois da ocorrência de diversos suicídios na PSP e na GNR com a arma de serviço, já no Século XXI, de grande impacto mediático. Nós próprios e os colegas psiquiatras Bessa Peixoto (Braga) e Nazaré Santos (Lisboa), entregámos em 2006 um relatório no Ministério da Administração Interna com sugestões específicas para uma melhor prevenção do suicídio.

Um outro problema também acabaria por ganhar dimensão mediática: os suicídios em meio prisional. O facto de todos meses se suicidar, pelo menos, um preso nas cadeias portuguesas tem justificado debates e recomendações de modo a lidar melhor com essa preocupante realidade. Nesse sentido já está em desenvolvimento um programa integrado de prevenção. O ano de 2004, com 22 suicídios, foi um dos anos mais trágicos (Moreira, 2010).

Noutra perspectiva, deveria haver restrições ao acesso a sítios altos através de barreiras ou redes de modo a diminuir a probabilidade de suicídio por precipitação. Casos de pontes ou falésias sobre o mar. Um bom exemplo de prevenção é a principal escadaria dos Hospitais da Universidade de Coimbra, onde espias de aço impedem que alguém se precipite. Uma medida acertada. Nesses locais de “culto suicida”, como há vários em Portugal, poderiam ser colocados cartazes com “frases específicas” e “imagens adequadas” a quem está a sofrer de ambivalência suicida (por exemplo, uma mãe com uma criança ao colo; uma criança a passear o seu cachorro, etc.) e informação de contactos telefónicos SOS para que alguém pudesse entabular conversação no momento.

É precisamente a partir deste propósito, e também pelo facto de termos sido um dos fundadores e o primeiro Director do Telefone SOS-Telefone Amigo de Coimbra (1986-1995), que consideramos altamente meritória a existência de Centros SOS para a prevenção do suicídio em Portugal. Os Centros mais antigos são o SOS Voz Amiga, de Lisboa, (Tels. 21 354 45 45; 91 280 26 69; 96 352 46 60), fundado em 1978, onde se destacaram os psiquiatras Fragoso Mendes, Luís Pratz e Marco Paulino, e o Telefone da Amizade, do Porto, (Tel. 22 832 35 35), criado em 1982, onde se evidenciou o psiquiatra José Carlos Pacheco. Ulteriormente seriam fundados mais Centros SOS, como o de Coimbra (1986), já referido, Viseu (1994), infelizmente ambos entretanto encerrados, SOS Estudante, em 1997, (Coimbra, tels. 808 200 204; 96 955 45 45), Escutar, Voz de Apoio, em 2000, (Gaia, tel. 22 550 60 70). Chegados aqui, uma palavra é devida ao padre anglicano Chad Varah (1911-2007), fundador dos samaritanos ingleses em 1953, modelo inspirador de muitos centros SOS mundiais, personalidade inesquecível, marcante pelo seu carisma e humanismo, que tivemos o grato prazer de conhecer pessoalmente em Londres, em 1992, na sua igreja de St. Stephen Walbrook. Fomos recebidos com grande cordialidade. Chad Varah já conhecia Portugal e mostrou curiosidade em saber notícias de alguns voluntários do Telefone da Amizade do Porto. Visitámos as instalações onde “tudo” começou. Tirámos fotografias. Depois assistimos a uma missa anglicana rezada por ele. Com um coro notável. E no meio da igreja o famoso altar de Henry Moore…

Embora a eficácia dos Centros SOS seja controversa em relação à diminuição das taxas de suicídio, parece inequívoca a sua acção positiva na luta contra a solidão, angústia e desespero. Ou seja, o sofrimento a montante. Nessa relação de ajuda, quantas vezes em fase de ambivalência suicida, encontramos algumas possibilidades interessantes que alguém chamou de amigoterapia, senão mesmo de psicoterapia: Empatia, verbalização de emoções, reforço da auto-estima, resolução de problemas, modificação de pensamentos e atitudes radicais, desdramatização e relativização, pensamento reorientado para o futuro, flexibilização da rigidez, luta contra a desesperança (Saraiva, 2006, p. 237).

Os designados “sobreviventes”, ou seja, familiares e amigos de um suicida, em dolorosos processos de luto, poderão justificar medidas de apoio não só da parte de profissionais mas também dos Centros SOS ou outras organizações como “A Nossa Âncora”, uma associação de pais em luto que fornece acolhimento, escuta e conforto (Tels. 21 910 57 55; 93 347 40 50).

Ainda no nível das intervenções da parte da comunidade há a questão preocupante da “internet”. Não querendo diabolizar as novas tecnologias há que contrariar ou mesmo proibir os “sites” pró-suicídio. Surpreendentemente estes são mais do que os que falam de prevenção. Por isso, é imprescindível promover as razões para viver e as estratégias mais adequadas para lidar com os chamados pensamentos automáticos negativos. Como esbater angústias, perdas, sofrimentos. Como lidar com a frustração. Como inverter a desesperança. Quais os mecanismos de apoio. Trata-se de uma ambição de cariz mundial só possível pela articulação de forças poderosas globalizadas, desde a Organização Mundial de Saúde aos governos, passando pela regulação dos grandes servidores da “net”, pelas escolas, pela comunicação social, etc.

2.2. A nível da saúde surge como prioritária a identificação de grupos de alto risco e dos chamados síndromes pré-suicidas. Não podemos ignorar que os clínicos gerais são “os psiquiatras de primeira linha”. Porém, à partida são reconhecidas algumas insuficiências dos médicos de família na detecção precoce dos quadros depressivos. Daí decorre o imperativo de uma melhor formação, designadamente na área das perturbações do humor. Como diagnosticar, como tratar. É precisamente com este objectivo que a Sociedade Portuguesa de Suicidologia, através de simpósios, cursos, “site” informativo, publicação de um livro, comunicações, artigos, etc. tem tido essa preocupação de melhorar no terreno o conhecimento destas temáticas.

Outras instituições estão também a executar trabalhos na área da suicidologia, como a Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa, envolvida na Aliança Europeia contra a Depressão, a Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade do Algarve, a Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Domínio de Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, a Escola Superior de Saúde de Viseu, etc. É de inteira justiça referir ainda as acções de formação que muitos psiquiatras, a título individual, ou outros técnicos de saúde mental, têm levado a cabo, por exemplo, em Centros de Saúde.

Outras psicopatologias relevantes a considerar para o despiste do alto risco suicida: esquizofrenia, alcoolismo, substâncias psico-activas (drogas), perturbações da personalidade, distúrbio pós stress traumático. No caso da esquizofrenia o risco de suicídio é maior nos primeiros anos da doença, principalmente pela presença de sintomas positivos, isto é, delírios e alucinações auditivas, algumas imperativas de auto-aniquilação. Para além da necessidade de uma medicação antipsicótica correcta importa confirmar a adesão ao tratamento, onde o factor preço é determinante, pelo que são necessárias medidas para um apoio mais solidário. Os aspectos familiares, psicossociais, como os da reabilitação psiquiátrica, também não podem ser descurados. Isso favorece a terapêutica, melhora o prognóstico e responde ao compromisso de solidariedade devido a este tipo de doentes. Obviamente para estes desígnios são necessários recursos financeiros, que cremos ser de inteira justiça a sua disponibilização.

Em relação ao mundo do álcool e das drogas exige-se um trabalho hercúleo, específico, uma guerra com muitas frentes de combate, cujas armas não poderão ser apenas as do arsenal da psiquiatria. Ancora em aspectos culturais e sociológicos que carecem de intervenções sociais robustas e consistentes ao longo do tempo. Aqui se esperam profissionais dedicados, quase imbuídos por um espírito de missão, para além do brio e do empenhamento necessários, inseridos numa correcta política de saúde mental.

As patologias da personalidade, ainda que sendo uma área nebulosa dentro da psiquiatria, não só pelo “caleidoscópico sintomatológico” mas também pelas oscilações da própria nomenclatura, são de difícil interpretação e manejo. Todavia, a actual diferenciação didáctica das principais tipologias (“clusters” A, B e C), apesar de algumas polémicas conceptuais que poderão ser mitigadas no DSM-V da Escola Americana, ajuda à compreensão de certos excessos ou defeitos de determinadas idiossincrasias individuais. Para além de sugestões específicas para a mudança do estilo de vida, é quase sempre possível encontrar um modelo psicoterapêutico individual ou de grupo, ou mesmo desportivo ou de intervenção cívica, entre outros, que poderão beneficiar as esferas familiares, afectivas ou laborais. Existem também psicofármacos com acção sobre alguns aspectos das perturbações da personalidade, como a impulsividade, irritabilidade, sensitividade e agressividade.

2.3. A nível da Escola convocam-se todos os protagonistas, todos os agentes escolares. Sabemos que a Escola fornece instrução e conhecimento. Mas também deverá ser local de educação cívica e de formação. De socialização, de divertimento, de prática desportiva. Onde se deve aprender a ganhar e a perder. Um espaço de conforto e de satisfação pelo sentimento de pertença, essencial ao espírito de corpo. Todos os verdadeiros professores reconhecem os seus alunos mais problemáticos. Aqueles onde emergem sinais de que algo não está bem na escola ou em casa. Saúde, nutrição, família, traumas… “Afinal, o que se passará?”. É uma pergunta comum. Todas as escolas deveriam ter vários psicólogos escolares também de competências clínicas com treino de aptidões específicas para lidar com as problemáticas da sexualidade, jovens na “crise do aborrecimento” ou mesmo deprimidos, para além de casos de droga e alcoolismo.

Uma formação em suicidologia seria uma mais-valia. E, neste ponto, a Sociedade Portuguesa de Suicidologia só poderá ter uma resposta: presente! Mas nós não precisaríamos de partir do zero. Países como os EUA, Canadá, Holanda, Suécia, têm programas de prevenção do suicídio nas escolas. A ligação a uma unidade psiquiátrica de referência, preparada para tais situações juvenis, deveria ser imediata e liberta de quaisquer teias burocráticas. E nunca é demais alertar: seria desejável que a Escola não só despertasse para a realidade das condutas suicidas juvenis quando ocorre um acontecimento trágico entre os seus alunos. É, portanto, imperativa mais e melhor prevenção.

2.4. A nível da política social, compete ao poder político minorar alguns dos factores de risco do suicídio, principalmente os que se prendem com o desemprego, isolamento, exclusão social, pobreza, solidão, falta de apoios médico-sociais. No caso particular dos idosos do Alentejo é necessário combater o isolamento estimulando o sentido gregário e associativo, por exemplo aproveitando os edifícios escolares, juntas de freguesia, colectividades desportivas ou culturais, lares de terceira idade, igrejas, com projectos de actividades colectivas, onde os animadores socioculturais podem ter um papel profícuo. Tudo isto naturalmente com apoio médico facilitado e não intermitente. Foi precisamente com este espírito sistémico, para a prevenção do suicídio, que em 1998 foi organizado um congresso em Odemira (Pousada da Santa Clara-a-Velha) envolvendo o delegado de saúde local, peritos em suicidologia e saúde pública, autarcas, GNR, segurança social, pároco, etc. Estivemos presentes, tal como Daniel Sampaio, Nazaré Santos, Fernando Areal, Francisco George, Expedito Ribeiro, entre outros, e percebemos que o objectivo era genuíno: encontrar uma estratégia global de prevenção do suicídio no Alentejo. Portanto, há muito que o diagnóstico é conhecido. Agora já só falta fazer “alguma coisa”.

Ainda a nível da política social, uma outra vertente é o problema do homem adulto que permanece numa situação de desemprego, sem proventos para a subsistência, por vezes com família a seu cargo, eventualmente doente, com perda de estatuto social, e que pode enveredar por um sentimento de desesperança em que a ideação suicida surge na sua mente. Revolta, desespero, renúncia, desistência, são exemplos de palavras que ouvimos frequentemente como técnicos de saúde mental. Um outro aspecto fundamental no nosso país é a questão dos idosos solitários das grandes cidades ou de bairros suburbanos. Muitas vezes sem família por perto, abandonados, na miséria, em casas degradadas, frias no Inverno, mal nutridos, comendo sopa, pão e pouco mais. Bebem café para “acordar” e às vezes bebidas alcoólicas em excesso para “esquecer” ou “dormir”.

Também o problema dos idosos vítimas de violência doméstica começou a deixar de ser tabu pela recente visibilidade mediática. É, ao fim e ao cabo, mais uma frente onde é necessário intervir preventivamente.

Em remate, o que importa reter é que a solidariedade para com estas pessoas tem que estar muito para além da mera caridade e representar uma postura de amparo social de acordo com a dignidade que é devida a muitos concidadãos que durante dezenas de anos contribuíram para o desenvolvimento do seu país e para o bem-estar de outras gerações. Trata-se de uma conquista civilizacional do Ocidente à qual nenhum Estado pode ficar indiferente. A menos que se queira adornar de tal vitupério!

REFERÊNCIAS

Alte da Veiga, F. & Saraiva, C. B. (2003) – Age patterns of suicide: Identification and characterization of European clusters and trends, Crisis, 24 (2), 56-67.
Moreira, N. C. (2010) – “Suicídio nas prisões”. Porto: Legis.
Saraiva, C. B. (2006) – Estudos sobre o Para-Suicídio – O que leva os jovens a espreitar a morte. Coimbra: E.A.